Fiche D’inscription
Nom : . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . Date de Naissance: ../../....
Adresse mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compte Facebook oui non
Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code Postal : . . . . . . . . . .
BBM :. . . . . . . . . .
Personne à contacter en cas d’urgence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J’autorise mon enfant à participer aux activités du club CTEEN et demande à être contacté avant chaque activité qui aura lieu en dehors du BETH-AM
Signature :
